CONFIDENTIEL

Date du rapport : J__ M__ A__

Rapport d’incident numéro : I-_________

Auteur(s) du rapport :_________________________________

_________________________________

Bureau local :_________________________________

FORMULAIRE DE RAPPORT D’INCIDENT

Veuillez utiliser des feuillets supplémentaires en cas de manque de place. Veuillez ajouter également des feuillets pour toute information non prévue dans les questions, en indiquant sa source. Ce formulaire a été prévu pour un unique témoin ou source d’information. Si plus d’une victime a été identifiée, on joindra des annexes pour chaque victime.

1. Résumé de l’affaire sur la base de toutes les informations disponibles
Veuillez indiquer les détails, y compris lieux, dates, heures, circonstances, etc.

2. Identification des témoins

2.1 Nom : Prénom :
(ou utiliser un numéro d’identification et conserver le nom dans un autre lieu)

2.2 Questionnaire d’entretien numéro : Date de l’entretien :

2.3 Nom : Prénom :

2.4 Questionnaire d’entretien numéro : Date de l’entretien :

2.5 Nom : Prénom :

2.6 Questionnaire d’entretien numéro : Date de l’entretien :
(ajouter des feuillets supplémentaires pour d’autres témoins)

2.7 Fiabilité de l’information :

3. Première victime (si les renseignements figurent dans des questionnaires d’entretiens, veuillez indiquer le numéro de questionnaire
où ils peuvent être trouvés.
S’il existe plusieurs victimes, veuillez joindre des exemplaires supplémentaires des pages 3 à 7.

A. Généralités

3.1 Nom : Prénom :

3.2 Sexe Masculin Féminin (cocher une case)

3.3 Date de naissance : jour___ mois___ année___
Âge approximatif lors de l’entretien :___

3.4 Lieu de naissance :
(village/ville, province/canton/État, autres indications)

3.5 Adresse et téléphone actuels (si différents de ci-dessus) :

3.6 Adresse à laquelle la victime peut être contactée (si différente de ci-dessus)

3.7 Situation de famille :
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)
(cocher la case la plus appropriée)

3.8 Détails familiaux (nombre d’enfants et de personnes à charge; si possible, noms et âges) :

3.9 Emploi ou profession (veuillez préciser) :

Artisan

Agriculteur

Fonctionnaire

Journaliste

Commerçant

Militaire

Profession libérale

Étudiant

Chômeur

Autre
(cocher la case la plus appropriée)

3.10 Éducation :

Primaire Secondaire Supérieure Troisième cycle
(cocher la case correspondant au plus haut niveau atteint)
Noms des écoles et universités fréquentées :

3.11 Affiliation ou sympathies politiques de la victime :

3.12 Appartenance ou soutien d’autres organisations (veuillez préciser) :

Association étudiante :

Association communautaire :

Association de droits de l’homme :

Mouvement paysan :

Parti politique :

Mouvement populaire :

Communauté religieuse :

Syndicat :

Mouvement de jeunesse :

Autre :

3.13 Autres commentaires et informations concernant la victime :

B. L’incident
(si plusieurs incidents se sont produits, veuillez indiquer ici le premier survenu dans le temps, et joindre des exemplaires supplémentaires des pages 4 à 7 pour les autres incidents)

4. Qu’est-il arrivé à la victime désignée ci-dessus ?

4.1 Date et heure de la violation :
jour :___ mois :___ année :___ heure :______

4.2 Lieu :
(village/ville/communauté, département/province — lieu et adresse exacts, si possible)

4.3 Circonstances de l’incident :
Récit des faits (par exemple, en cas d’arrestation : comment s’est-elle produite ? en cas de meurtre : description du meurtre; en cas de disparition : circonstances de l’enlèvement ou lieu où la personne a été vue pour la dernière fois, lieu où elle se rendait, etc.; en cas de menaces ou d’extorsions, les décrire; si la violation concerne une personne déplacée, raisons de son départ)

4.4 Violation apparente :
(veuillez indiquer brièvement les éléments de la violation et la nature de la personne responsable)

Arrestation :

Auteur(s) (veuillez utiliser la liste figurant au point 4.7 et identifier la personne comme 4.7.a, b, etc.) :

Autre détention :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Viol :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Autre torture :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Autres sévices :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Meurtre :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Tentative de meurtre :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Disparition :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Violation de la liberté d’association :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Violation de la liberté d’expression :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Menaces :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Vol de biens privés :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Autre forme de persécution :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Conduite discriminatoire :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

Autre :

Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :

4.5 Combien de personnes ont-elles participé aux violations au cours de cet incident ?
1 2 3 4 5 6-10 11-15 16 et plus

4.6 Pouvez-vous identifier certains de ces auteurs ? oui/non
Pourquoi pensez-vous qu’il s’agit de militaires, de policiers, ou qu’ils sont autrement associés au gouvernement ?

4.7 Nom-prénom Lien avec le gouvernement
(ou autre identification) (unité militaire, police, etc.)

a.____________________________ ____________________________________

b.____________________________ ____________________________________

c.____________________________ ____________________________________

d.____________________________ ____________________________________

e.____________________________ ____________________________________

4.8 Comment les auteurs étaient-ils vêtus ?

Uniforme Habits civils

Si uniforme, couleur : Kaki Vert olive Bleu Noir

Bottes : oui/non

Casque : oui/non

Masque : oui/non

Autres vêtements ou insignes distinctifs :

4.9 Comment les auteurs sont-ils parvenus sur les lieux de l’incident ?

à pied

en motocyclette

dans un véhicule de police

dans un véhicule militaire

dans un autre véhicule officiel

en taxi

dans un véhicule privé

Caractéristiques du véhicule (type, par exemple 4x4; marque; couleur; insignes; immatriculation) :

4.10 Portaient-ils des armes ? oui/non
Si oui, lesquelles ?

4.11 Portaient-ils des émetteurs-récepteurs ou autres appareils de télécommunications ? oui non

4.12 Parlaient-ils entre eux ? oui/non
Si oui, ont-ils mentionné des noms ou autres appellations distinctives ?

4.13 Qui donnait les ordres ?

4.14 Combien de personnes ont-elles été victimes des mêmes violations au cours de cet incident ?
1 2 3 4 5 6-10 11-15 16 et plus

4.15 Pouvez-vous identifier certaines de ces autres victimes ?
Nom-prénom Moyen de contact
(ou autre identification) (adresse, etc.)

a.____________________________ ____________________________________

b.____________________________ ____________________________________

c.____________________________ ____________________________________

d.____________________________ ____________________________________

e.____________________________ ____________________________________

4.16 Y avait-il d’autres témoins (autres que les victimes) ?
Est-il possible de les contacter ? oui non
(Veuillez joindre leur version des événements sur un autre questionnaire)

4.17 Nom-prénom Moyen de contact
(ou autre identification) (adresse, etc.)

C. Arrestation

5. Si une arrestation a été effectuée, y avait-il un mandat d’arrêt ?
oui non
Quel type de mandat d’arrêt ?

5.1 Motifs fournis par les autorités pour l’arrestation — quelles sont les accusations portées contre la personne arrêtée ? (préciser les actes dont la personne est accusée) Quand ?

5.2 La victime a-t-elle été officiellement inculpée ? oui non
En ce cas, indiquer les détails précis des accusations portées contre elle :
La victime a-t-elle été condamnée ? oui/non
En ce cas, indiquer les dates :

5.3 La victime a-t-elle rencontré un avocat depuis son arrestation ?
oui/non
En ce cas, indiquer ses nom et adresse :

5.4 Nom et localisation apparente du lieu de détention :

5.5 Autres détenus pouvant être identifiés :
Nom-prénom Moyen de contacter les familles
(ou autre identification) (adresse, etc.)

a.____________________________ ____________________________________

b.____________________________ ____________________________________

c.____________________________ ____________________________________

d.____________________________ ____________________________________

e.____________________________ ____________________________________

5.6 Date de libération : jour :___ mois :___ année :_____

D. Torture, sévices

6. À quel moment les tortures ou sévices ont-ils été commis ?
au moment de l’arrestation

pendant le transport

au cours de la détention

au cours de l’interrogatoire

autre (préciser) :

6.1 Décrire avec précision la nature, la durée et la fréquence des tortures.
On s’efforcera de fournir des détails sur les types de tortures, par exemple :

Coups à la tête aux pieds aux mains autres

De poing de matraque de crosse autres

Restriction de mouvements

Suspension

Asphyxie

Chocs électriques

Agression sexuelle ou autre forme de violence sexuelle

Menaces envers la famille

Simulacre d’exécution

Isolement

Durée, lieu :

Bruit excessif lumière odeurs

Autres (préciser) :

6.2 Un motif pour les tortures a-t-il été fourni ? oui/non
En ce cas, lequel ?

6.3 Avez-vous été interrogé au cours des tortures ? oui/non

6.4 Personnel y ayant participé :

Sécurité Militaires Nombre :

Qui a fait quoi ? (indiquer les noms si possible)

6.5 Constate-t-on des conséquences physiques ou psychologiques manifestes des tortures à la date (j : m : a : ) où l’on voit la victime ? oui non
En ce cas, lesquelles ?

6.5.1 La victime a-t-elle besoin de soins médicaux ? oui/non
En ce cas, de quelle sorte ?

6.6 De l’avis de la source d’information, quelles raisons les autorités ont-elles pour avoir commis la violation, et quelles activités de la victime pourraient-elles avoir réellement motivé les autorités pour la commettre ?

6.7 Conditions d’emprisonnement au centre de détention (par exemple, isolement cellulaire, droit de visite et de correspondance, quantité et qualité de la nourriture, accès à l’air libre et à l’exercice, nombre de détenus par cellule) :

6.8 La victime ou sa famille ont-elles précédemment subi d’autres violations ?
oui/non
En ce cas, de quel type ?

6.9 De l’argent a-t-il été remis aux autorités ? oui/non
Ou les autorités ont-elles réclamé de l’argent pour interrompre ou prévenir une violation, ou pour améliorer le traitement de la victime ?oui non
Combien d’argent a-t-il été remis ? ______________ Combien a-t-il été réclamé ? ______________

6.10 Des blessures ont-elles été infligées ? oui/non
En ce cas, préciser :

6.11 Quelle est la situation réelle de la victime ?

6.12 Situation réelle de sa famille et de ses proches :
Ont-ils été menacés, persécutés, harcelés ? oui/non
Ou ont-ils subi d’autres violations ? oui/non
En ce cas, préciser :

E. Renseignements divers

7. Le témoin (oui non), la victime (oui non,)
et/ou une autre personne (oui non) ont-ils ou elles rapporté le cas aux autorités ?

7.1 En ce cas, à quelles autorités ?
aux autorités responsables de la violation (préciser)

police

autorités judiciaires

procureur

juge d’instruction tribunal

médiateur

autres

7.2 Le témoin et/ou la victime ont-ils rapporté le cas à une organisation non-gouvernementale ou autre organisation intergouvernementale ? oui non
En ce cas, préciser :

7.3 La ou les organisation(s) a-t-elle ou ont-elles entrepris une action ?
En ce cas, préciser :

7.4 Quelles sont les attentes de la source d’information, du témoin ou de la victime envers le fonctionnaire ou la mission de droits de l’homme ?

7.5 La victime, la source ou le témoin accepte-t-elle que :
• son nom soit cité ?
• ses informations soient utilisées dans des démarches auprès des autorités ?
• ou qu’elles soient publiées dans des rapports?
Son nom peut-il être cité ? oui/non

7.6 Le fonctionnaire a-t-il entrepris des actions :
Auprès des autorités responsables de la violation ? oui/non

Auprès de la police ? oui/non

Après des autorités judiciaires : procureur oui/non

juge d’instruction oui/non

tribunal oui/non

Auprès du médiateur oui/non

Auprès de toute autre personne (préciser) oui/non

Quel type d’actions ?

7.7 Réactions obtenues des autorités

a) autorités responsables de la violation

b) police

c) autorités judiciaires

d) autres autorités (préciser)

7.8 Le présent rapport comporte-t-il des annexes ? oui/non
En ce cas, préciser :

7.9 Autres commentaires :

F. Recommandations

8.1 Action(s) demandée(s) à la mission de droits de l’homme par la victime, ou par ses héritiers en cas de décès ou de disparition alléguée :

8.2 Recommandations de suivi par le bureau local (y compris compléments d’enquêtes) :

8.3 Recommandations d’actions pour les autorités locales :

8.4 Recommandations de suivi par le bureau central :

8.5 Recommandations d’actions pour les autorités nationales :

8.6 Recommandations d’actions pour d’autres organes ou bureaux de l’ONU :

8.7 Autres recommandations :

8.8 État de l’affaire :

9. Approbation du Coordinateur

9.1 Le Coordinateur (signature)

9.2 Date d’envoi du rapport au bureau central : J__ M__ A__