Veuillez compléter ce formulaire immédiatement, et le retourner
au Chef de mission pour transmission au Fonctionnaire désigné.
Merci.
1. Nom : ........................................................................................................................
2. Agence : ....................................................................................................................
3. Laissez-passer N° : ...........................................
Date d'expiration : ...........................
Passeport national N°.................................. Date d'expiration : ..............................
4. Nationalité : ...............................................................................................................
5. Groupe sanguin : ..........................................
Rhésus : ...............................................
6. État ou besoins médicaux inhabituels, allergies : ..........................................................
7. Personne à prévenir en cas d'urgence :
Nom : ....................................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................
8. Adresse dans le pays : ...............................................................................................
Hotel, résidence : ...........................................................................................................
9. Indications permettant de situer cet emplacement :
10. Date d'arrivée : ........................................................................................................
11. Date prévue de départ : ............................................................................................
12. J'informerai le Fonctionnaire désigné de tout changement d'adresse ou de téléphone pendant mon séjour dans le pays.
Signature : ......................................................... Date : ................................... Lieu : ..............................