КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дата составления отчёта:_____/_____/____

Число  Месяц  Год

Номер вопросника-доклада о проведении опроса: B - __________________

Сотрудник(и), подготовивший(ие) доклад: ____________________________________

____________________________________

Территориальное отделение: ____________________________________

Дата проведения опроса: _____/_____/____

Число  Месяц  Год 

ВОПРОСНИК - ФОРМУЛЯР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА

Введение к опросу

Проводящий(ие)опрос должен (должны) представиться
Проводящий опрос должен объяснить цель опроса
Проводящий опрос должен объяснить значение опроса в процессе установления фактов.

Проводящий опрос должен заручиться соответствующим согласием на проведение опроса, например, как минимум, он должен заверить опрашиваемого в том, что вся сообщенная им информация будет носить конфиденциальный характер, если не будет дано разрешение на ее разглашение.

Если места на бланке окажется недостаточно, просьба использовать дополнительные листы. Используйте также дополнительные листы для любой дополнительной информации, не включенной в вопросы, и укажите источник информации. Этот бланк рассчитан на одного свидетеля или на другой источник информации. В случае выявления нескольких потерпевших следует добавить приложения по каждому потерпевшему.

1. Краткое изложение дела на основании показаний свидетеля

Укажите подробности, включая места, даты, время, обстоятельства и т. д.

1.1 Согласен ли потерпевший/источник информации/свидетель с тем, что представленная информация

q       может быть использована для принятия мер совместно с органами власти или

q       может быть разглашена в публичных докладах?

Можно ли  указать их фамилии?   q да q нет

2. Информация о личности свидетеля

2.1  Фамилия: ________________________________ Имя: ___________________________________________

(или воспользуйтесь идентификационным номером, а фамилию данного лица храните в другом месте)

2.2  Пол:  (пометить в клетке) q       мужской q       женский

2.3 Дата рождения:                  число ___________________ месяц ________________ год ________________

Приблизительный возраст во время проведения опроса:

2.4  Место рождения: _________________________________________________________________________

(поселок/город, провинция/округ/штат, другие ориентиры)

2.5 Настоящее место жительства:



2.6 Имеется ли телефон? (указать номер:) _________________________________________________________
2.6.1  Это Ваш личный телефон               q 
Или он принадлежит другому лицу?      q Кому? ______________________________________

2.7 Адрес, по которому с Вами можно связаться (если он отличается от укаазанного выше):

2.8 Способы поддержания связи проводящего опрос со свидетелем:

2.9 Гражданское/семейное положение:

холост/не замужем  q женат/замужем  q в разводе  q раздельное проживание  q вдовец/вдова  q

(нужное пометить в клетке)

2.10 Сведения о семье (количество детей и иждивенцев – по возможности указать имена и возраст):




2.11 Род занятий или профессия (уточнить):

ремесленник  q фермер  q государственный служащий  q журналист  q торговец  q военнослужащий  q лицо свободной профессиии  q учащийся  q безработный  q прочее  q

(наиболее подходящее пометить в клетке)

2.12 Образование:

начальное  q среднее  q высшее  q аспирантура  q

(пометить в клетке наивысший достигнутый уровень образования)

Названия школ и высших учебных заведений, в которых обучались:

2.13 Документ, удостоверяющий личность:

Вид: _____________________________________________________ Номер: _____________________________________________

2.14 Связь с потерпевшим:

q свидетель является потерпевшим
q свидетель был очевидцем нарушения
q свидетель обладает косвенной информацией

q свидетель является родственником потерпевшего

q прочие отношения (уточнить)

2.15 Есть ли у Вас особые замечания относительно источника(ов) информации?

3. Первый потерпевший (если это не свидетель, а другое лицо; если есть несколько потерпевших, приложите дополнительные страницы 3–7)

А. Общая информация

3.1 Фамилия: __________________________________________________ Имя: ___________________________________________

3.2 Пол: мужской q женский q (пометить в клетке)

3.3 Дата рождения: число ________________ месяц ________________ год ________________

Приблизительный возраст во время проведения опроса: _______________________________

3.4 Место рождения: ___________________________________________________________________________________________

(поселок/город, провинция/округ/штат, другие ориентиры)

3.5 Настоящее место жительства и телефон (если отличаются от указанных выше)

3.6 Адрес, по которому можно связаться с потерпевшим (если он отличается от указанного выше):

3.7 Гражданское/семейное положение:

холост/не замужем q женат/замужем q в разводе q раздельное проживание q вдовец/вдова q

(нужное пометить в клетке)

3.8 Сведения о семье (количество детей и иждивенцев – по возможности указать имена и возраст):

3.9 Род занятий или профессия (уточнить):

ремесленник q фермер q государственный служащий q журналист q коммерсант q военнослужащий q лицо свободной профессии q учащийся q безработный q прочее q

(пометить в клетке наиболее подходящее)

3.10 Образование:

начальное q среднее q высшее q аспирантура q

(пометить в клетке наивысший достигнутый уровень образования)

Названия школ и высших учебных заведений, в которых обучались:

3.11 Принадлежность к политическим организациям или политические симпатии потерпевшего:

3.12 Членство в других организациях/поддержка других организаций (уточнить):

q Студенческая ассоциация:

q Общественная ассоциация:

q Группа по правам человека:

q Крестьянское движение:

q Политическая партия:

q Народное движение:

q Религиозная община:

q Профсоюз:

q Молодежная группа:

q Прочее:

3.13 Прочие замечания/ прочая информация о потерпевшем:




В. Инцидент

[В случае нескольких инцидентов укажите самый ранний из них и приложите дополнительные листы (с. 4–7) для остальных инцидентов]

4. Что произошло с указанным выше потерпевшим:

4.1 Дата и время нарушения:

число _________________ месяц ____________________ год _______________________ время ___________________

4.2 Место:_____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(поселок /город/община, департамент/провинция – по возможности укажите точное место или точный адрес)

4.3 Обстоятельства инцидента:

Изложение фактов (например, в случае ареста –как это происходило; в случае убийства – описание убийства; в случае исчезновения – обстоятельства захвата или место, где данного человека видели последний раз и куда он/она направлялись и т. д.; в случае угрозы или вымогательства охарактеризовать эти случаи; если речь идет о перемещенном лице, указать причину его/ее отъезда?)

4.4 Очевидное нарушение:

(вкратце указать элементы нарушения и охаратеризовать виновное в нарушении лицо)

q Арест:
Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7, ниже, и укажите конретных лиц в подпунктах а), b) и т. д. п. 4.7):

q Другие виды задержания:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Изнасилование:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие виды пыток:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие виды жестокого обращения:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Убийство:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Покушение на убийство:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Исчезновение:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Нарушение права на свободу ассоциаций:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Нарушение права на свободное выражение мнения:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Угроза:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п 4.7):

q Кража имущества:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие формы преследования:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Дисриминационное поведение:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

Прочее:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

4.5 Сколько человек были виновны в нарушениях во время этого инцидента?

1 q 2 q 3 q 4 q 5 q 6 – 10 q 11–15 q свыше 16 q

4.6 Можете ли Вы опознать кого-либо из этих нарушителей? да q нет q

Почему Вы считаете, что они являются военнослужащими, полицейскими или иным образом связаны с правительством?

4.7 Фамилия/имя ...................................................Связь с правительством

(или другие отличительные признаи) .................(например, армейское подразделение, полиция и т.д.)

a. _____________________________________ _________________________________________________

b. _____________________________________ _________________________________________________

c. _____________________________________ _________________________________________________

d. _____________________________________ _________________________________________________

e. _____________________________________ _________________________________________________

4.8 Как были одеты нарушители? в форме q в штатском q

Если они были в форме, то какого цвета: хаки q желтовато-зеленого q голубого q черного q
Сапоги: да q нет q

Каска: да q нет q

Маска: да q нет q

Другая отличительная одежда или знаки отличия:

4.9 Как нарушители попали на место происшествия?

пешком q на мотоцикле q на полицейском автомобиле q в армейской машине q на другом служебном автомобиле q на такси q на личном автомобиле q

Характеристики автомобиля [тип (например, джип), марка, цвет, знаки различия, государственный номер]

4.10 Имелось ли у них оружие? да q нет q

Если имелось, то какое?

4.11 Была ли у них рация или другие средства связи? да q нет q

4.12 Разговаривали ли они между собой? да q нет q

Если да, то упоминали ли они какие-нибудь фамилии или другие отличительные признаки?



4.13 Кто отдавал приказы?


4.14 Сколько человек пострадали в результате одних и тех же нарушений во время этого инцидента?

1 q 2 q 3 q 4 q 5 q 6–10 q 11–15 q свыше 16 q

4.15 Можете ли Вы назвать кого-либо из этих потерпевших?

Фамилия/имя .............................................................. Средство установления контакта

(или другие отличительные признаки) .................... (адрес и т.д.)

a. _____________________________________ _________________________________________________

b. _____________________________________ _________________________________________________

c. _____________________________________ _________________________________________________

d. _____________________________________ _________________________________________________

e. _____________________________________ _________________________________________________

4.16 Были ли другие свидетели (помимо потерпевших)? да q нет q

Можно ли установить с ними контакт? да q нет q

(Приложите их изложение этих событий в другом вопроснике)

4.17 Фамилия/имя ................................................Средство установления контакта

(или другие отличительные признаки) ..............(адрес и т.д.)

a. _____________________________________ _________________________________________________

b. _____________________________________ _________________________________________________

c. _____________________________________ _________________________________________________

d. _____________________________________ _________________________________________________

e. _____________________________________ _________________________________________________

С. Арест

5. В случае осуществления ареста был ли предъявлен ордер на арест? да q нет q

Какой ордер на арест был предъявлен?

5.1 Приведенные властями основания для ареста/какие обвинения были предъявлены задержанному?

(Указать деяния, в совершении которых обвинялся задержанный) Когда?

5.2 Предъявлялось ли потерпевшему официальное обвинение? да q нет q

Если предъявлялись, указать конкретные элементы предъявленного ему/ей обвинения:

Выносился ли потерпевшему приговор? да q нет q

Если выносился, указать даты вынесения:

5.3 Встречался ли потерпевший с адвокатом после ареста? да q нет q

Если встречался, указать его/ее имя и адрес:

5.4 Название и точное место нахождения центра для содержания под стражей задержанных:

5.5 Другие задержанные, которые могут быть опознаны:

Фамилия/имя ........................................................ Средства установления связи с семьей

(или другие отличительные признаки) ............. (адрес и т.д.)

a. _____________________________________ _________________________________________________

b. _____________________________________ _________________________________________________

c. _____________________________________ _________________________________________________

d. _____________________________________ _________________________________________________

e. _____________________________________ _________________________________________________

5.6 Дата освобождения: число ___________________ месяц __________________ год ________________

D. Пытки/жестокое обращение

6. Когда потерпевший подвергался пыткам/жестокому обращению?

q Во время ареста

q Во время перевози

q Во время нахождения в залючении

q Во время допроса

q В иных случаях (указать)

6.1 Точно описать харатер, продолжительность и частоту пыток:

Попытайтесь подробно охаратеризовать вид пытки, например:

Избиение q по голове q по ногам q по рукам q по другим частям тела q Кулаками q дубинкой q пистолетом q иным образом q

Ограничение в движении q Подвешивание q Удушение q Элетрошок
q Изнасилование или иные формы сексуального насилия q Угрозы в адрес семьи q имитация казни q
Изоляция q Срок, место: _________________________________________________________________________________________

Раздражающий шум q свет q или запах q

Прочее (указать) q

6.2 Называлась ли какая-либо цель пытки? да q нет q

Если называлась, то какая?

6.3 Задавались ли Вам вопросы во время пытки? да q нет q

6.4 Участвовавший в пытке персонал:

Служба безопасности q Военные q Сколько человек?

Какие действия совершал каждый из них? (по возможности назвать имена)

6.5 Выявлены ли какие-либо физические или психологичесие последствия пытки на дату (число ___________ месяц __________год _________) осмотра потерпевшего? да q нет q

Если выявлены, то какие?

6.5.1 Нуждается ли потерпевший в лечении? да q нет q
Если нуждается, то в каком виде лечения:

6.6 Какие основания для нарушения имелись, по мнению источника информации, у органов власти и какие действия потерпевшего в действительности заставили органы власти пойти на это нарушение?

6.7 Условия заключения в центре для содержания под стражей задержанных (например, одиночное заключение, право на свидание и переписку, количество и качество питания, возможность прогулки на свежем воздухе и занятия физическими упражнениями, количество заключенных в камере):

6.8 Допускались ли ранее в отношении потерпевшего или кого-либо из членов его/ее семьи другие нарушения? да q нет q

Если допускались, то какие?

6.9 Предлагались ли представителям органов власти деньги? да q нет q

Требовали ли представители органов власти деньги за то, чтобы прекратить или предотвратить нарушение или улучшить условия содержания потерпевшего? да q нет q

Какая сумма денег была вручена?___________________________ или требовалась?___________________________

6.10 Были ли нанесены телесные повреждения? да q нет q

Если были, указать какие:

6.11 Каково фактическое положение потерпевшего?

6.12 Фактическое положение членов его/ее семьи и близких родственников:

Подвергались ли они угрозам/преследованию/запугиванию? да q нет q

Подвергались ли они другим видам насилия? да q нет q

Если подвергались, просьба конкретизировать:

Е. Различная информация

7. Сообщал ли свидетель (да q нет q), потерпевший (да q нет q) и/или кто-либо еще (да q нет q) органам власти об этом случае?

7.1 Если сообщал, то кому?

органам власти, виновным в нарушении q (просьба конретизировать), ________________________________________

полиции q судебным органам: прокурору q судье, ведущему судебное расследование q суду q омбудсмену q
прочим органам q

7.2 Сообщал ли свидетель и/или потерпевший об этом случае какой-либо неправительственной организации или другой межправительственной организации? да q нет q

Если сообщал, то указать, какой организации:

7.3 Принимались ли меры вышеупомянутой организацией (организациями)? да q нет q

Если принимались, то какие?

7.4 Чего ожидает источник информации/свидетель/потерпевший от сотрудника по правам человека или операции Организации Объединенных Наций по правам человека?

7.5 Принимал ли сотрудник по правам человека какие-либо меры:

Совместно с органами власти, виновными в нарушении? да q нет q

Совместно с полицией да q нет q

Совместно с судебными органами:
прокурором да q нет q

судьей, ведущим судебное следствие да q нет q

судом да q нет q
Совместно с омбудсменом да q нет q

Совместно с кем-либо еще (просьба уточнить) да q нет q ____________________________

Какие меры?

7.6 Ответ получен от следующих органов власти

a) органов власти, виновных в нарушении

b) полиции

c) судебных органов

d) прочих органов власти (просьба конкретизировать)

7.7 Прилагаются ли к настоящему отчету какие-либо документы? да q нет q

Если прилагаются, то какие?

7.8 Прочие замечания:

По окончании опроса и заполнении настоящего вопросника, если свидетель/потерпевший все еще доступен или может еще раз посетить отделение, лицо, проводившее опрос, может по мере возможности и с соблюдением условий безопасности зачитать ему все, что было записано в этом вопроснике, и выяснить, является ли данная информация точной или нуждается в каких-либо поправках. Если свидетель/потерпевший подтверждает информацию, занесенную в настоящий вопросник, проводивший опрос может попросить свидетеля/потерпевшего по желанию подписать этот документ или оставить отпечаток своего пальца ниже:

С моих слов записано верно.

___________________________________________________________________________________ Дата: ______/ ______/ ______

(Подпись или отпечаток пальца)

Координатор:_________________________________________________________________________________

Дата направления доклада в главный офис: ______/ ______/ ______