2. Le droit de l'�tre humain � la sant� est consacr� dans de nombreux instruments internationaux. La D�claration universelle des droits de l'homme pr�voit, au paragraphe 1 de son article 25 : "Toute personne a droit � un niveau de vie suffisant pour assurer sa sant�, son bien-�tre et ceux de sa famille, notamment pour l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins m�dicaux ainsi que pour les services sociaux n�cessaires". Le Pacte international relatif aux droits �conomiques, sociaux et culturels contient l'article le plus complet consacr� dans le droit international des droits de l'homme au droit � la sant�. Conform�ment au paragraphe 1 de l'article 12 du Pacte, les �tats parties reconnaissent "le droit qu'a toute personne de jouir du meilleur �tat de sant� physique et mental qu'elle soit capable d'atteindre" et le paragraphe 2
de l'article 12 contient une �num�ration, � titre d'illustration, d'un certain nombre de "mesures que les �tats parties ... prendront en vue d'assurer le plein exercice de ce droit". En outre, le droit � la sant� est consacr�, notamment, au paragraphe e) iv) de l'article 5 de la Convention internationale sur l'�limination de toutes les formes de discrimination raciale de 1965, au paragraphe 1 f) de l'article 11 et � l'article 12 de la Convention sur l'�limination de toutes les formes de discrimination � l'�gard des femmes de 1979 et � l'article 24 de la Convention relative aux droits de l'enfant de 1989. Plusieurs instruments r�gionaux relatifs aux droits de l'homme reconnaissent �galement le droit � la sant�, notamment la Charte sociale europ�enne de 1961, telle que r�vis�e (art. 11), la Charte africaine des droits de l'homme et des peuples de 1981 (art. 16) et le Protocole additionnel � la Convention am�ricaine relative aux droits de l'homme traitant des droits �conomiques, sociaux et culturels de 1988 (art. 10). De m�me, le droit � la sant� a �t� proclam� par la Commission des droits de l'homme (2) ainsi que dans la D�claration et le Programme d'action de Vienne de 1993 et d'autres instruments internationaux (3).
3. Le droit � la sant� est �troitement li� � d'autres droits de l'homme et d�pend de leur r�alisation : il s'agit des droits �nonc�s dans la Charte internationale des droits de l'homme, � savoir les droits � l'alimentation, au logement, au travail, � l'�ducation, � la dignit� humaine, � la vie, � la non-discrimination et � l'�galit�, le droit de ne pas �tre soumis � la torture, le droit au respect de la vie priv�e, le droit d'acc�s � l'information et les droits � la libert� d'association, de r�union et de mouvement. Ces droits et libert�s, notamment, sont des composantes intrins�ques du droit � la sant�.
4. Lors de la r�daction de l'article 12 du Pacte, la Troisi�me Commission de l'Assembl�e g�n�rale de l'ONU n'a pas repris la d�finition de la sant� contenue dans le pr�ambule de la Constitution de l'OMS, pour laquelle "la sant� est un �tat de complet bien-�tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmit�". Toutefois, la formulation "le droit qu'a toute personne de jouir du meilleur �tat de sant� physique et mental qu'elle soit capable d'atteindre" figurant au paragraphe 1 de l'article 12 du Pacte ne se limite pas au droit aux soins de sant�. Au contraire, comme il ressort du processus d'�laboration et du libell� sp�cifique du paragraphe 2 de l'article 12, le droit � la sant� englobe une grande diversit� de facteurs socio�conomiques de nature � promouvoir des conditions dans lesquelles les �tres humains peuvent mener une vie saine et s'�tend aux facteurs fondamentaux d�terminants de la sant� tels que l'alimentation et la nutrition, le logement, l'acc�s � l'eau salubre et potable et � un syst�me ad�quat d'assainissement, des conditions de travail s�res et hygi�niques et un environnement sain.
5. Le Comit� n'ignore pas que, pour des millions d'�tres humains dans le monde, la pleine jouissance du droit � la sant� reste un objectif lointain. De plus, dans de nombreux cas, en particulier pour les couches de la population vivant dans la pauvret�, cet objectif devient de plus en plus inaccessible. Le Comit� reconna�t l'existence d'obstacles structurels et autres consid�rables r�sultant de facteurs internationaux et autres �chappant au contr�le des �tats, qui entravent la pleine mise en uvre de l'article 12 dans un grand nombre d'�tats parties.
6. Dans le souci d'aider les �tats parties � mettre en uvre le Pacte et � s'acquitter de leurs obligations en mati�re d'�tablissement de rapports, la pr�sente Observation g�n�rale porte sur le contenu normatif de l'article 12 (sect. I), les obligations des �tats parties (sect. II), les violations (sect. III) et la mise en uvre au niveau national (sect. IV), tandis que les obligations des acteurs autres que les �tats parties font l'objet de la section V. La pr�sente Observation g�n�rale est fond�e sur l'exp�rience acquise depuis de nombreuses ann�es par le Comit� � l'occasion de l'examen des rapports des �tats parties.
8. Le droit � la sant� ne saurait se comprendre comme le droit d'�tre en bonne sant�. Le droit � la sant� suppose � la fois des libert�s et des droits. Les libert�s comprennent le droit de l'�tre humain de contr�ler sa propre sant� et son propre corps, y compris le droit � la libert� sexuelle et g�n�sique, ainsi que le droit � l'int�grit�, notamment le droit de ne pas �tre soumis � la torture et de ne pas �tre soumis sans son consentement � un traitement ou une exp�rience m�dicale. D'autre part, les droits comprennent le droit d'acc�s � un syst�me de protection de la sant� qui garantisse � chacun, sur un pied d'�galit� la possibilit� de jouir du meilleur �tat de sant� possible.
9. La notion de "meilleur �tat de sant� susceptible d'�tre atteint" vis�e au paragraphe 1 de l'article 12, repose � la fois sur la situation biologique et socio�conomique de chaque individu au d�part et sur les ressources dont dispose l'�tat. Il existe un certain nombre d'�l�ments qui ne peuvent �tre englob�s dans la relation entre l'�tat et l'individu; en particulier, la bonne sant� ne peut �tre garantie par un �tat et les �tats ne peuvent pas davantage assurer une protection contre toutes les causes possibles de mauvaise sant� de l'�tre humain. Ainsi, les facteurs g�n�tiques, la propension individuelle � la maladie et l'adoption de modes de vie malsains ou � risque peuvent jouer un r�le important dans l'�tat de sant� d'un individu. En cons�quence, le droit � la sant� doit �tre entendu comme le droit de jouir d'une diversit� d'installations, de biens, de services et de conditions n�cessaires � la r�alisation du droit au meilleur �tat de sant� susceptible d'�tre atteint.
10. Depuis l'adoption des deux Pactes internationaux en 1966, la situation mondiale en mati�re de sant� a �volu� de mani�re spectaculaire et la notion de sant� a consid�rablement �volu� et s'est �galement �largie. Davantage de facteurs d�terminants de la sant� sont d�sormais pris en consid�ration, tels que la r�partition des ressources et les diff�rences entre les sexes. La d�finition �largie de la sant� int�gre en outre certaines consid�rations � caract�re social, telles que la violence et les conflits arm�s (4). En outre, certaines maladies auparavant inconnues, comme le virus de l'immunod�ficience humaine et le syndrome d'immunod�ficience humaine acquise (VIH/sida), et d'autres maladies, qui sont devenues plus r�pandues, comme le cancer, s'ajoutant � l'accroissement rapide de la population mondiale, ont cr�� de nouveaux obstacles � la r�alisation du droit � la sant�, qu'il faut prendre en consid�ration dans l'interpr�tation de l'article 12.
11. Le Comit� interpr�te le droit � la sant�, tel que d�fini au paragraphe 1 de l'article 12, comme un droit global, dans le champ duquel entrent non seulement la prestation de soins de sant� appropri�s en temps opportun, mais aussi les facteurs fondamentaux d�terminants de la sant� tels que l'acc�s � l'eau salubre et potable et � des moyens ad�quats d'assainissement, l'acc�s � une quantit� suffisante d'aliments sains, la nutrition et le logement, l'hygi�ne du travail et du milieu et l'acc�s � l'�ducation et � l'information relatives � la sant�, notamment la sant� sexuelle et g�n�sique. Un autre aspect important est la participation de la population � la prise de toutes les d�cisions en mati�re de sant� aux niveaux communautaire, national et international.
12. Le droit � la sant� sous toutes ses formes et � tous les niveaux suppose l'existence des �l�ments interd�pendants et essentiels suivants, dont la mise en uvre pr�cise d�pendra des conditions existant dans chacun des �tats parties :
a) Disponibilit�. Il doit exister dans l'�tat partie, en quantit� suffisante, des installations, des biens et des services ainsi que des programmes fonctionnels en mati�re de sant� publique et de soins de sant�. La nature pr�cise des installations, des biens et des services d�pendra de nombreux facteurs, notamment du niveau de d�veloppement de l'�tat partie. Ces installations, biens et services comprendront toutefois les �l�ments fondamentaux d�terminants de la sant� tels que l'eau salubre et potable et des installations d'assainissement appropri�es, des h�pitaux, des dispensaires et autres installations fournissant des soins de sant�, du personnel m�dical et professionnel qualifi� recevant un salaire d�cent par rapport au niveau national, et des m�dicaments essentiels, au sens du Programme d'action pour les m�dicaments essentiels de l'OMS (5)
.
b) Accessibilit�. Les installations, biens et services en mati�re de sant� (6) doivent �tre accessibles, sans discrimination, � toute personne relevant de la juridiction de l'�tat partie. L'accessibilit� comporte quatre dimensions qui se recoupent mutuellement :
i) Non-discrimination : les installations, biens et services en mati�re de sant� doivent �tre accessibles � tous, en particulier aux groupes de populations les plus vuln�rables ou marginalis�s, conform�ment � la loi et dans les faits, sans discrimination fond�e sur l'un quelconque des motifs proscrits (7).
ii) Accessibilit� physique : les installations, biens et services en mati�re de sant� doivent �tre physiquement accessibles sans danger pour tous les groupes de la population, en particulier les groupes vuln�rables ou marginalis�s tels que les minorit�s ethniques et les populations autochtones, les femmes, les enfants, les adolescents, les personnes �g�es, les personnes handicap�es et les personnes atteintes du VIH/sida. L'accessibilit� signifie �galement que les services m�dicaux et les facteurs fondamentaux d�terminants de la sant�, tels que l'eau salubre et potable et les installations d'assainissement appropri�es, soient physiquement accessibles sans danger, y compris dans les zones rurales. L'accessibilit� comprend en outre l'acc�s appropri� aux b�timents pour les personnes handicap�es.
iii) Accessibilit� �conomique (abordabilit�) : les installations, biens et services en mati�re de sant� doivent �tre d'un co�t abordable pour tous. Le co�t des services de soins de sant� ainsi que des services relatifs aux facteurs fondamentaux d�terminants de la sant� doit �tre �tabli sur la base du principe de l'�quit�, pour faire en sorte que ces services, qu'ils soient fournis par des op�rateurs publics ou priv�s, soient abordables pour tous, y compris pour les groupes socialement d�favoris�s. L'�quit� exige que les m�nages les plus pauvres ne soient pas frapp�s de fa�on disproportionn�e par les d�penses de sant� par rapport aux m�nages plus ais�s.
iv) Accessibilit� de l'information : l'accessibilit� comprend le droit de rechercher, de recevoir et de r�pandre des informations et des id�es (8) concernant les questions de sant�. Toutefois, l'accessibilit� de l'information ne doit pas porter atteinte au droit � la confidentialit� des donn�es de sant� � caract�re personnel.
c) Acceptabilit�. Les installations, biens et services en mati�re de sant� doivent �tre respectueux de l'�thique m�dicale et �tre appropri�s sur le plan culturel, c'est-�-dire respectueux de la culture des individus, des minorit�s, des peuples et des communaut�s, r�ceptifs aux exigences sp�cifiques li�es au sexe et au stade de la vie et �tre con�us de fa�on � respecter la confidentialit� et � am�liorer l'�tat de sant� des int�ress�s.
d) Qualit�. Outre qu'ils doivent �tre acceptables sur le plan culturel, les installations, biens et services en mati�re de sant� doivent �galement �tre scientifiquement et m�dicalement appropri�s et de bonne qualit�, ce qui suppose, notamment, du personnel m�dical qualifi�, des m�dicaments et du mat�riel hospitalier approuv�s par les instances scientifiques et non p�rim�s, un approvisionnement en eau salubre et potable et des moyens d'assainissement appropri�s.
13. L'�num�ration non exhaustive d'exemples figurant au paragraphe 2 de l'article 12 apporte des indications sur l'action � mener par les �tats. Il s'agit d'exemples g�n�riques sp�cifiques de mesures d�coulant de la d�finition du droit � la sant� au sens large figurant au paragraphe 1 de l'article 12, illustrant ainsi le contenu de ce droit, tel qu'il est d�crit dans les paragraphes suivants (9).
Paragraphe 2 a) de l'article 12. Le droit � la sant� maternelle, infantile et g�n�sique
14. Les mesures visant "la diminution de la mortinatalit� et de la mortalit� infantile, ainsi que le d�veloppement sain de l'enfant" (par. 2 a) de l'article 12) (10) peuvent s'entendre des mesures n�cessaires pour am�liorer les soins de sant� maternelle et infantile, les services de sant� en rapport avec la vie sexuelle et g�n�sique, y compris l'acc�s � la planification de la famille, les soins pr� et postnatals (11), les services d'obst�trique d'urgence ainsi que l'acc�s � l'information et aux ressources n�cessaires pour agir sur la base de cette information (12).
Paragraphe 2 b) de l'article 12. Le droit � un environnement naturel et professionnel sain
15. Les mesures visant � "l'am�lioration de tous les aspects de l'hygi�ne du milieu et de l'hygi�ne industrielle" (par. 2 b) de l'article 12) comprennent notamment les mesures de pr�vention contre les accidents du travail et les maladies professionnelles, les mesures visant � assurer un approvisionnement suffisant en eau salubre et potable et en moyens d'assainissement �l�mentaires; et les mesures visant � emp�cher et r�duire l'exposition de la population � certains dangers tels que radiations ou produits chimiques toxiques et autres facteurs environnementaux nocifs ayant une incidence directe sur la sant� des individus (13). En outre, l'hygi�ne du travail consiste � r�duire autant qu'il est raisonnablement possible les causes des risques pour la sant� inh�rents au milieu du travail (14). Le paragraphe 2 b) de l'article 12 vise �galement les mesures permettant d'assurer un logement appropri� et des conditions de travail salubres et hygi�niques, un apport alimentaire suffisant et une nutrition appropri�e, ainsi qu'� d�courager la consommation abusive d'alcool et l'usage du tabac, des drogues et d'autres substances nocives.
Paragraphe 2 c) de l'article 12. Le droit � la prophylaxie et au traitement des maladies et � la lutte contre les maladies
16. "La prophylaxie et le traitement des maladies �pid�miques, end�miques, professionnelles et autres, ainsi que la lutte contre ces maladies" (par. 2 c) de l'article 12) supposent la mise en place de programmes de pr�vention et d'�ducation pour lutter contre les probl�mes de sant� li�s au comportement, notamment les maladies sexuellement transmissibles, en particulier le VIH/sida, et les maladies nuisant � la sant� sexuelle et g�n�sique, ainsi que la promotion de d�terminants sociaux de la bonne sant�, tels que la s�ret� de l'environnement, l'�ducation, le d�veloppement �conomique et l'�quit� entre les sexes. Le droit au traitement suppose la mise en place d'un syst�me de soins m�dicaux d'urgence en cas d'accidents, d'�pid�mies et de risques sanitaires analogues, ainsi que la fourniture de secours en cas de catastrophe et d'aide humanitaire dans les situations d'urgence. La lutte contre les maladies suppose des efforts individuels et communs de la part des �tats pour, notamment, assurer l'acc�s aux techniques n�cessaires, appliquer et am�liorer les m�thodes de surveillance �pid�miologique et de collecte de donn�es d�sagr�g�es et mettre en place des programmes de vaccination et d'autres strat�gies de lutte contre les maladies infectieuses ou am�liorer les programmes existants.
Paragraphe 2 d) de l'article 12. Le droit d'acc�s aux installations, biens et services en mati�re de sant� (15)
17. "La cr�ation de conditions propres � assurer � tous des services m�dicaux et une aide m�dicale en cas de maladie", tant physique que mentale, (par. 2 d) de l'article 12) suppose l'acc�s rapide, dans des conditions d'�galit�, aux services essentiels de pr�vention, de traitement et de r�adaptation ainsi qu'� l'�ducation en mati�re de sant�, la mise en place de programmes r�guliers de d�pistage, le traitement appropri�, de pr�f�rence � l'�chelon communautaire, des affections, maladies, blessures et incapacit�s courantes, l'approvisionnement en m�dicaments essentiels et la fourniture de traitements et de soins appropri�s de sant� mentale. Un autre aspect important est l'am�lioration et l'encouragement de la participation de la population � la mise en place de services de pr�vention et de soins de sant�, notamment dans le domaine de l'organisation du secteur sanitaire et du syst�me d'assurance et, plus particuli�rement, sa participation aux d�cisions politiques ayant des incidences sur le droit � la sant�, prises tant � l'�chelon de la communaut� qu'� l'�chelon national.
Article 12. Th�mes sp�ciaux de port�e g�n�rale
Non-discrimination et �galit� de traitement
18. En vertu du paragraphe 2 de l'article 2 et de l'article 3, le Pacte proscrit toute discrimination dans l'acc�s aux soins de sant� et aux �l�ments d�terminants de la sant� ainsi qu'aux moyens et titres permettant de se les procurer, qu'elle soit fond�e sur la race, la couleur, le sexe, la langue, la religion, l'opinion politique ou toute autre opinion, l'origine nationale ou sociale, la fortune, la naissance, un handicap physique ou mental, l'�tat de sant� (y compris l'infection par le VIH/sida), l'orientation sexuelle, la situation civile, politique, sociale ou autre, dans l'intention ou avec pour effet de contrarier ou de rendre impossible l'exercice sur un pied d'�galit� du droit � la sant�. Le Comit� souligne que nombre de mesures, de m�me que la plupart des strat�gies et programmes visant � �liminer toute discrimination en mati�re de sant�, peuvent �tre mises en uvre moyennant des incidences financi�res minimales gr�ce � l'adoption, la modification ou l'abrogation de textes l�gislatifs ou � la diffusion d'informations. Le Comit� rappelle le paragraphe 12 de l'Observation g�n�rale No 3 soulignant que, m�me en temps de grave p�nurie de ressources, les �l�ments vuln�rables de la soci�t� doivent �tre prot�g�s gr�ce � la mise en uvre de programmes sp�cifiques relativement peu co�teux.
19. L'�galit� d'acc�s aux soins de sant� et aux services li�s � la sant� est un aspect du droit � la sant� sur lequel il convient d'insister. Les �tats ont pour obligation sp�ciale de garantir aux personnes d�pourvues de moyens suffisants l'acc�s � l'assurance maladie et au dispositif de soins de sant�, ainsi que d'emp�cher toute discrimination fond�e sur des motifs proscrits � l'�chelon international dans la fourniture de soins de sant� et de services de sant�, s'agissant en particulier des obligations fondamentales inh�rentes au droit � la sant� (16). Une mauvaise affectation des ressources peut aboutir � une discrimination qui n'est pas toujours manifeste. Par exemple, les investissements ne devraient pas privil�gier de mani�re disproportionn�e des services de sant� curatifs co�teux, qui souvent ne sont accessibles qu'� une frange fortun�e de la population, plut�t que des soins de sant� primaires et une action de pr�vention sanitaire susceptibles de b�n�ficier � une proportion bien plus forte de la population.
Perspective sexosp�cifique
20. Le Comit� recommande aux �tats d'int�grer une perspective sexosp�cifique dans les politiques, plans, programmes et travaux de recherche en rapport avec la sant� afin de promouvoir un meilleur �tat de sant� des hommes aussi bien que des femmes. Une d�marche sexosp�cifique part du constat que la sant� des hommes et des femmes est en grande partie fonction non seulement de facteurs biologiques mais aussi de facteurs socioculturels. La ventilation des donn�es sanitaires et socio�conomiques en fonction du sexe est essentielle pour d�celer et �liminer les in�galit�s dans le domaine de la sant�.
Les femmes et le droit � la sant�
21. Pour faire dispara�tre la discrimination � l'�gard des femmes, il faut �laborer et mettre en uvre une strat�gie nationale globale en vue de promouvoir leur droit � la sant� tout au long de leur vie. Une telle strat�gie devrait pr�voir des interventions visant � pr�venir les maladies dont elles souffrent et � les soigner, ainsi que des mesures qui leur permettent d'acc�der � une gamme compl�te de soins de sant� de qualit� et d'un co�t abordable, y compris en mati�re de sexualit� et de procr�ation. R�duire les risques auxquels les femmes sont expos�es dans le domaine de la sant�, notamment en abaissant les taux de mortalit� maternelle et en prot�geant les femmes de la violence familiale, devrait �tre un objectif majeur. La r�alisation du droit des femmes � la sant� n�cessite l'�limination de tous les obstacles qui entravent l'acc�s aux services de sant�, ainsi qu'� l'�ducation et � l'information, y compris en mati�re de sant� sexuelle et g�n�sique. Il importe �galement de prendre des mesures pr�ventives, incitatives et correctives pour pr�munir les femmes contre les effets de pratiques et de normes culturelles traditionnelles nocives qui les emp�chent d'exercer pleinement leurs droits li�s � la procr�ation.
Les enfants et les adolescents
22. � l'alin�a a) du paragraphe 2 de l'article 12, il est question de la n�cessit� de prendre des mesures pour r�duire la mortalit� infantile et promouvoir le d�veloppement sain du nourrisson et de l'enfant. Des instruments internationaux relatifs aux droits de l'homme adopt�s ult�rieurement, ont reconnu aux enfants et aux adolescents le droit de jouir du meilleur �tat de sant� possible et d'avoir acc�s � des services m�dicaux (17). La Convention relative aux droits de l'enfant enjoint aux �tats de garantir l'acc�s de l'enfant et de sa famille aux services de sant� essentiels, y compris l'acc�s des m�res aux soins pr�natals et postnatals. Selon la Convention, ces objectifs doivent s'accompagner de l'acc�s � des informations adapt�es aux enfants sur les comportements propres � pr�venir la maladie et � promouvoir la sant�, ainsi que de la fourniture aux familles et � la communaut� d'un soutien en vue de la mise en uvre de ces pratiques. Le principe de non-discrimination veut que les filles, tout comme les gar�ons, acc�dent dans des conditions d'�galit� � une alimentation suffisante, � un environnement s�r et � des services de sant� physique et mentale. Il faudrait adopter des mesures efficaces et ad�quates pour mettre fin aux pratiques traditionnelles nocives affectant la sant� des enfants, notamment des fillettes, qu'il s'agisse du mariage pr�coce, des mutilations g�nitales ou des pr�f�rences manifest�es � l'�gard des enfants de sexe masculin en mati�re d'alimentation et de soins (18). Les enfants handicap�s devraient se voir offrir la possibilit� de mener une vie enrichissante et d�cente ainsi que de participer � la vie de leur communaut�.
23. Les �tats parties doivent pr�voir � l'intention des adolescents un environnement sain et favorable leur donnant la possibilit� de participer � la prise des d�cisions concernant leur sant�, d'acqu�rir des connaissances �l�mentaires, de se procurer des informations appropri�es, de recevoir des conseils et de n�gocier les choix qu'ils op�rent en mati�re de comportement dans l'optique de la sant�. La r�alisation du droit des adolescents � la sant� est fonction de la mise en place de soins de sant� tenant compte des pr�occupations des jeunes et respectant la confidentialit� et l'intimit�, y compris des services appropri�s de sant� sexuelle et g�n�sique.
24. Dans tous les programmes et politiques visant � garantir aux enfants et aux adolescents le droit � la sant�, leur int�r�t sup�rieur est un �l�ment essentiel � prendre en consid�ration.
Personnes �g�es
25. Concernant la r�alisation du droit � la sant� des personnes �g�es, le Comit�, conform�ment aux paragraphes 34 et 35 de l'Observation g�n�rale No 6 (1995), r�affirme l'importance d'une d�marche concert�e, associant la pr�vention, les soins et la r�adaptation en mati�re de traitement m�dical. De telles mesures doivent �tre fond�es sur des examens p�riodiques tant pour les hommes que pour les femmes, sur des soins de r��ducation physique et psychologique visant � pr�server les capacit�s fonctionnelles et l'autonomie des personnes �g�es et sur la n�cessit� d'accorder aux personnes souffrant de maladies chroniques et aux malades en phase terminale l'attention et les soins voulus, en leur �pargnant des souffrances inutiles et en leur permettant de mourir dans la dignit�.
Personnes handicap�es
26. Le Comit� r�affirme le paragraphe 34 de son Observation g�n�rale No 5, qui porte sur la question des personnes handicap�es dans le contexte du droit � la sant� physique et mentale. Par ailleurs, il souligne la n�cessit� de veiller � ce que non seulement le secteur public de la sant�, mais �galement les fournisseurs priv�s de services et d'�quipements sanitaires respectent le principe de la non-discrimination � l'�gard de ces personnes.
Peuples autochtones
27. Vu le d�veloppement du droit et de la pratique au niveau international et les mesures r�centes prises par les �tats � l'�gard des peuples autochtones (19), le Comit� juge utile de d�terminer les �l�ments susceptibles de contribuer � d�finir leur droit � la sant� pour aider les �tats sur le territoire duquel vivent des peuples autochtones � mettre en uvre les dispositions de l'article 12 du Pacte. Le Comit� consid�re que les peuples autochtones ont droit � des mesures sp�cifiques pour leur faciliter l'acc�s aux services et aux soins de sant�. Ces services de sant� doivent �tre adapt�s au contexte culturel, tout en tenant compte des soins pr�ventifs, des th�rapeutiques et des rem�des traditionnels. Les �tats devraient fournir aux peuples autochtones des ressources leur permettant de concevoir, de fournir et de contr�ler de tels services afin qu'ils puissent jouir du meilleur �tat de sant� physique et mentale susceptible d'�tre atteint. Les plantes m�dicinales essentielles, les animaux et les min�raux n�cessaires aux peuples autochtones pour jouir pleinement du meilleur �tat de sant� possible devraient �galement �tre prot�g�s. Le Comit� note que, dans les communaut�s autochtones, la sant� des individus est souvent li�e � celle de la soci�t� tout enti�re et rev�t une dimension collective. � cet �gard, le Comit� consid�re que les activit�s li�es au d�veloppement qui �loignent les peuples autochtones, contre leur gr�, de leurs territoires et de leur environnement traditionnels, les privant de leurs sources de nutrition et rompant leur relation symbiotique avec leurs terres, ont des effets n�fastes sur leur sant�.
Limitations
28. Des consid�rations li�es � la sant� publique sont parfois invoqu�es par les �tats pour justifier une limitation de l'exercice de certains autres droits fondamentaux. Le Comit� tient � souligner que la clause de limitation figurant � l'article 4 du Pacte vise essentiellement � prot�ger les droits des individus plut�t qu'� permettre aux �tats de les limiter. Par cons�quent, un �tat partie qui, par exemple, restreint les mouvements de personnes souffrant de maladies transmissibles telles que l'infection par le VIH/sida ou les incarc�re, refuse d'autoriser des m�decins � traiter des personnes consid�r�es comme des opposants au gouvernement, ou s'abstient de vacciner une communaut� contre les principales maladies infectieuses pour des motifs tels que la s�curit� nationale ou le maintien de l'ordre public se doit de justifier des mesures aussi graves au regard de chacun des �l�ments �nonc�s � l'article 4. De telles restrictions doivent �tre conformes � la loi, y compris aux normes internationales relatives aux droits de l'homme, compatibles avec la nature des droits prot�g�s par le Pacte et impos�es dans l'int�r�t de buts l�gitimes, exclusivement en vue de favoriser le bien-�tre g�n�ral dans une soci�t� d�mocratique.
29. Conform�ment au paragraphe 1 de l'article 5, de telles limitations doivent �tre proportionn�es � l'objet (autrement dit l'option la moins restrictive doit �tre retenue lorsque plusieurs types de limitation peuvent �tre impos�s). M�me lorsque des limitations motiv�es par la protection de la sant� publique sont fonci�rement licites, elles doivent �tre provisoires et sujettes � un examen.
30.S'il est vrai que le Pacte pr�voit la r�alisation progressive des droits qui y sont �nonc�s et prend en consid�ration les contraintes dues � la limitation des ressources disponibles, il n'en impose pas moins aux �tats parties diverses obligations avec effet imm�diat. Les �tats parties ont des obligations imm�diates au regard du droit � la sant� : par exemple celle de garantir qu'il sera exerc� sans discrimination aucune (art. 2, par. 2) et celle d'agir (art. 2, par. 1) en vue d'assurer l'application pleine et enti�re de l'article 12. Les mesures � prendre � cet effet doivent avoir un caract�re d�lib�r� et concret et viser au plein exercice du droit � la sant� (20).
31.Le fait que la r�alisation du droit � la sant� s'inscrit dans le temps ne devrait pas �tre interpr�t� comme privant les obligations de l'�tat partie de tout contenu effectif. Une r�alisation progressive signifie plut�t que les �tats parties ont pour obligation pr�cise et constante d'oeuvrer aussi rapidement et aussi efficacement que possible pour appliquer int�gralement l'article 12 (21).
32.Tout laisse supposer que le Pacte n'autorise aucune mesure r�trograde s'agissant du droit � la sant�, ni d'ailleurs des autres droits qui y sont �num�r�s. S'il prend une mesure d�lib�r�ment r�trograde, l'�tat partie doit apporter la preuve qu'il l'a fait apr�s avoir m�rement pes� toutes les autres solutions possibles et qu'elle est pleinement justifi�e eu �gard � l'ensemble des droits vis�s dans le Pacte et � l'ensemble des ressources disponibles (22).
33.Le droit � la sant�, � l'instar de tous les droits de l'homme, impose trois cat�gories ou niveaux d'obligations aux �tats parties : les obligations de le respecter, de le prot�ger et de le mettre en uvre. Cette derni�re englobe du m�me coup les obligations d'en faciliter l'exercice, de l'assurer et de le promouvoir (23). L'obligation de respecter le droit � la sant� exige que l'�tat s'abstienne d'en entraver directement ou indirectement l'exercice alors que l'obligation de le prot�ger requiert des �tats qu'ils prennent des mesures pour emp�cher des tiers de faire obstacle aux garanties �nonc�es � l'article 12. Enfin, l'obligation de mettre en uvre le droit � la sant� suppose que l'�tat adopte des mesures appropri�es d'ordre l�gislatif, administratif, budg�taire, judiciaire, incitatif ou autre pour en assurer la pleine r�alisation.
Obligations juridiques sp�cifiques
34.Les �tats sont en particulier li�s par l'obligation de respecter le droit � la sant�, notamment en s'abstenant de refuser ou d'amoindrir l'�galit� d'acc�s de toutes les personnes, dont les d�tenus, les membres de minorit�s, les demandeurs d'asile et les immigrants en situation irr�guli�re, aux soins de sant� prophylactiques, th�rapeutiques et palliatifs, en s'abstenant d'�riger en politique d'�tat l'application de mesures discriminatoires et en �vitant d'imposer des pratiques discriminatoires concernant la situation et les besoins des femmes en mati�re de sant�. Entre en outre dans le champ de l'obligation de respecter celle qui incombe aux �tats de s'abstenir d'interdire ou d'entraver les m�thodes prophylactiques, les pratiques curatives et les m�dications traditionnelles, de commercialiser des m�dicaments dangereux ou d'imposer des soins m�dicaux de caract�re coercitif, sauf � titre exceptionnel pour le traitement de maladies mentales ou la pr�vention et la ma�trise de maladies transmissibles. De tels cas exceptionnels devraient �tre assujettis � des conditions pr�cises et restrictives, dans le respect des meilleures pratiques �tablies et des normes internationales applicables, y compris les Principes pour la protection des personnes atteintes de maladie mentale et pour l'am�lioration des soins de sant� mentale (24) . De plus, les �tats devraient s'abstenir de restreindre l'acc�s aux moyens de contraception et � d'autres �l�ments en rapport avec la sant� sexuelle et g�n�sique, de censurer, retenir ou d�former intentionnellement des informations relatives � la sant�, y compris l'�ducation et l'information sur la sexualit�, ainsi que d'emp�cher la participation de la population aux affaires en relation avec la sant�. Les �tats devraient aussi s'abstenir de polluer de fa�on illicite l'air, l'eau et le sol, du fait par exemple d'�missions de d�chets industriels par des installations appartenant � des entreprises publiques, d'employer des armes nucl�aires, biologiques ou chimiques ou d'effectuer des essais � l'aide de telles armes si ces essais aboutissent au rejet de substances pr�sentant un danger pour la sant� humaine, et de restreindre � titre punitif l'acc�s aux services de sant�, par exemple en temps de conflit arm�, ce en violation du droit international humanitaire.
35.L'obligation de prot�ger le droit � la sant� englobe, entre autres, les devoirs incombant � l'�tat d'adopter une l�gislation ou de prendre d'autres mesures destin�es � assurer l'�galit� d'acc�s aux soins de sant� et aux soins en rapport avec la sant� fournis par des tiers, de veiller � ce que la privatisation du secteur de la sant� n'hypoth�que pas la disponibilit�, l'accessibilit�, l'acceptabilit� et la qualit� des �quipements, produits et services sanitaires, de contr�ler la commercialisation de mat�riel m�dical et de m�dicaments par des tiers et de faire en sorte que les praticiens et autres professionnels de la sant� poss�dent la formation et les aptitudes requises et observent des codes . de d�ontologie appropri�s. Les �tats sont �galement tenus de veiller � ce que des pratiques sociales ou traditionnelles nocives n'interf�rent pas avec l'acc�s aux soins pr� et postnatals et � la planification familiale, d'emp�cher que des tiers imposent aux femmes des pratiques traditionnelles, par exemple du type mutilations g�nitales, et de prendre des mesures destin�es � prot�ger tous les groupes vuln�rables ou marginalis�s de la soci�t�, en particulier les femmes, les enfants, les adolescents et les personnes �g�es, compte tenu de la plus grande vuln�rabilit� du sexe f�minin � la violence. Les �tats devraient veiller � ce qu'aucun tiers ne limite l'acc�s de la population � l'information relative � la sant� et aux services de sant�.
36.L'obligation de mettre en uvre le droit � la sant� requiert des �tats parties, entre autres, de lui faire une place suffisante dans le syst�me politique et juridique national (de pr�f�rence par l'adoption d'un texte l�gislatif) et de se doter d'une politique nationale de la sant� comprenant un plan d�taill� tendant � lui donner effet. Les �tats sont tenus d'assurer la fourniture de soins de sant�, dont la mise en uvre de programmes de vaccination contre les grandes maladies infectieuses, et de garantir l'�galit� d'acc�s � tous les �l�ments d�terminants de la sant� tels qu'une alimentation s�re sur le plan nutritif et de l'eau potable, un assainissement minimum et des conditions de logement et de vie convenables. Les infrastructures de sant� publiques devraient assurer la prestation de services li�s � la sant� sexuelle et g�n�sique, notamment une maternit� sans risques, y compris dans les zones rurales. Les �tats doivent veiller � ce que les m�decins et les autres personnels m�dicaux suivent une formation appropri�e et � ce que le nombre des h�pitaux, des dispensaires et des autres �tablissements en relation avec la sant� soient suffisants, ainsi que promouvoir et soutenir la cr�ation d'institutions charg�es de fournir des services de conseil et de sant� mentale, en veillant � ce qu'elles soient �quitablement r�parties dans l'ensemble du pays. Parmi les autres obligations figure celle d'instituer un syst�me d'assurance sant� (public, priv� ou mixte) abordable pour tous, de promouvoir la recherche m�dicale et l'�ducation sanitaire ainsi que la mise en uvre de campagnes d'information, concernant en particulier le VIH/sida, la sant� sexuelle et g�n�sique, les pratiques traditionnelles, la violence domestique, l'abus d'alcool et la consommation de cigarettes, de drogues et d'autres substances nocives. Les �tats sont �galement tenus d'adopter des mesures contre les dangers pesant sur l'hygi�ne du milieu et du travail et contre toute autre menace mise en �vidence par des donn�es �pid�miologiques. � cet effet, ils devraient �laborer et mettre en uvre des politiques nationales visant � r�duire et � �liminer la pollution de l'air, de l'eau et du sol, y compris la pollution par des m�taux lourds tels que le plomb provenant de l'essence. Par ailleurs, les �tats parties se doivent de d�finir, de mettre en application et de r�examiner p�riodiquement une politique nationale coh�rente en vue de r�duire au minimum les risques d'accidents du travail et de maladies professionnelles, et de pr�voir une politique nationale coh�rente en mati�re de s�curit� et de m�decine du travail (25).
37.L'obligation de faciliter l'exercice du droit � la sant� requiert des �tats qu'ils prennent des mesures concr�tes permettant aux particuliers et aux communaut�s de jouir du droit � la sant� et les aider � le faire. Les �tats parties sont �galement tenus d'assurer l'exercice d'un droit donn� �nonc� dans le Pacte lorsqu'un particulier ou un groupe de particuliers sont incapables, pour des raisons �chappant � leur contr�le, d'exercer ce droit avec les moyens dont ils disposent. L'obligation de promouvoir le droit � la sant� requiert de l'�tat qu'il m�ne des actions tendant � assurer, maintenir ou r�tablir la sant� de la population. De cette obligation d�coulent donc les suivantes : i) am�liorer la connaissance des facteurs favorisant l'obtention de r�sultats positifs en mati�re de sant�, c'est-�-dire appuyer la recherche et la diffusion d'informations; ii) veiller � ce que les services de sant� soient adapt�s au contexte culturel et que le personnel dispensant les soins de sant� re�oive une formation lui permettant de d�terminer et de satisfaire les besoins particuliers de groupes vuln�rables ou marginalis�s; iii) honorer les obligations qui incombent � l'�tat s'agissant de diffuser une information appropri�e sur les modes de vie sains et une nutrition saine, les pratiques traditionnelles nocives et la disponibilit� des services; iv) aider les int�ress�s � faire des choix en connaissance de cause dans le domaine de la sant�.
Obligations internationales
38.Dans son Observation g�n�rale No 3, le Comit� a appel� l'attention sur l'obligation faite � tous les �tats parties d'agir, tant par leur effort propre que par l'assistance et la coop�ration internationales, notamment sur les plans �conomique et technique, en vue d'assurer progressivement le plein exercice des droits reconnus dans le Pacte, dont le droit � la sant�. Dans l'esprit de l'article 56 de la Charte des Nations Unies, des dispositions sp�cifiques du Pacte (art. 2, par. 1, et art. 12, 22 et 23) et de la D�claration d'Alma-Ata sur les soins de sant� primaires, les �tats parties devraient reconna�tre le r�le essentiel de la coop�ration internationale et honorer leur engagement de prendre conjointement et s�par�ment des mesures pour assurer la pleine r�alisation du droit � la sant�. � cet �gard, les �tats parties sont renvoy�s � la D�claration d'Alma-Ata qui affirme que les in�galit�s flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays d�velopp�s et pays en d�veloppement qu'� l'int�rieur m�me des pays, sont politiquement, socialement et �conomiquement inacceptables et constituent de ce fait un sujet de pr�occupation commun � tous les pays (26).
39. Pour s'acquitter des obligations internationales leur incombant au titre de l'article 12, les �tats parties doivent respecter l'exercice du droit � la sant� dans les autres pays et emp�cher tout tiers de violer ce droit dans d'autres pays s'ils sont � m�me d'influer sur ce tiers en usant de moyens d'ordre juridique ou politique compatibles avec la Charte des Nations Unies et le droit international applicable. Eu �gard aux ressources disponibles, les �tats parties devraient faciliter l'acc�s aux soins, services et biens sanitaires essentiels dans la mesure du possible et fournir, au besoin, l'aide n�cessaire (27). Les �tats parties devraient veiller � ce que le droit � la sant� b�n�ficie de l'attention voulue dans les accords internationaux et, � cette fin, devraient envisager l'�laboration de nouveaux instruments juridiques. Concernant la conclusion d'autres accords internationaux, les �tats parties devraient s'assurer que ces instruments ne portent pas atteinte au droit � la sant�. De m�me, les �tats parties sont tenus de veiller � ce que les mesures qu'ils prennent en tant que membres d'organisations internationales tiennent d�ment compte du droit � la sant�. En cons�quence, les �tats parties qui sont membres d'institutions financi�res internationales, notamment du Fonds mon�taire international, de la Banque mondiale et de banques r�gionales de d�veloppement, devraient porter une plus grande attention � la protection du droit � la sant� et infl�chir dans ce sens la politique de pr�t, les accords de cr�dit ainsi que les mesures internationales de ces institutions.
40.Conform�ment � la Charte des Nations Unies et aux r�solutions pertinentes de l'Assembl�e g�n�rale des Nations Unies et de l'Assembl�e mondiale de la sant�, les �tats sont investis collectivement et individuellement de la responsabilit� de coop�rer aux fins de la fourniture de secours en cas de catastrophe et d'une assistance humanitaire en temps d'urgence, y compris l'assistance aux r�fugi�s et aux d�plac�s. Chaque �tat devrait contribuer � cette entreprise au maximum de ses capacit�s. En mati�re d'aide m�dicale internationale, de distribution et de gestion des ressources (eau salubre et potable, vivres, fournitures m�dicales, etc.) et d'aide financi�re, la priorit� devrait �tre donn�e aux groupes les plus vuln�rables ou les plus marginalis�s de la population. Par ailleurs, vu que certaines maladies sont ais�ment transmissibles au-del� des fronti�res d'un �tat, la communaut� internationale doit collectivement s'atteler � ce probl�me. Il est, en particulier, de la responsabilit� et de l'int�r�t des �tats parties �conomiquement d�velopp�s d'aider � cet �gard les �tats en d�veloppement plus d�munis.
41.Les �tats parties devraient en toutes circonstances s'abstenir d'imposer un embargo ou des mesures restrictives du m�me ordre sur l'approvisionnement d'un autre �tat en m�dicaments et mat�riel m�dical. Les fournitures de biens de ce type ne devraient jamais servir d'instrument de pression politique ou �conomique. � cet �gard, le Comit� rappelle la position qu'il a exprim�e dans son Observation g�n�rale No 8 au sujet de la relation entre les sanctions �conomiques et le respect des droits �conomiques, sociaux et culturels.
42.Seuls des �tats peuvent �tre parties au Pacte et donc assumer en fin de compte la responsabilit� de le respecter, mais tous les membres de la soci�t� - les particuliers (dont les professionnels de la sant�), les familles, les communaut�s locales, les organisations intergouvernementales et non gouvernementales, les organisations repr�sentatives de la soci�t� civile et le secteur des entreprises priv�es - ont une part de responsabilit� dans la r�alisation du droit � la sant�. Les �tats parties devraient donc instaurer un environnement propre � faciliter l'exercice de ces responsabilit�s.
Obligations fondamentales
43.Dans l'Observation g�n�rale No 3, le Comit� confirme que les �tats parties ont l'obligation fondamentale minimum d'assurer, au moins, la satisfaction de l'essentiel de chacun des droits �nonc�s dans le Pacte, notamment les soins de sant� primaires essentiels. Interpr�t�e � la lumi�re d'instruments plus contemporains tels que le Programme d'action de la Conf�rence internationale sur la population et le d�veloppement (28), la D�claration d'Alma-Ata d�finit des orientations d�cisives au sujet des obligations fondamentales d�coulant de l'article 12. De l'avis du Comit�, il s'agit au minimum :
a)De garantir le droit d'avoir acc�s aux �quipements, produits et services sanitaires sans discrimination aucune, notamment pour les groupes vuln�rables ou marginalis�s;
b)D'assurer l'acc�s � une alimentation essentielle minimale qui soit suffisante et s�re sur le plan nutritionnel, pour lib�rer chacun de la faim;
c)D'assurer l'acc�s � des moyens �l�mentaires d'h�bergement, de logement et d'assainissement et � un approvisionnement suffisant en eau salubre et potable;
d)De fournir les m�dicaments essentiels, tels qu'ils sont d�finis p�riodiquement dans le cadre du Programme d'action de l'OMS pour les m�dicaments essentiels;
e)De veiller � une r�partition �quitable de tous les �quipements, produits et services sanitaires;
f)D'adopter et de mettre en uvre au niveau national une strat�gie et un plan d'action en mati�re de sant� publique, reposant sur des donn�es �pid�miologiques et r�pondant aux pr�occupations de l'ensemble de la population dans le domaine de la sant�; cette strat�gie et ce plan d'action seront mis au point et examin�s p�riodiquement dans le cadre d'un processus participatif et transparent; ils comprendront des m�thodes (telles que le droit � des indicateurs et des crit�res de sant�) permettant de surveiller de pr�s les progr�s accomplis; la mise au point de la strat�gie et du plan d'action, de m�me que leur contenu, doivent accorder une attention particuli�re � tous les groupes vuln�rables ou marginalis�s.
44.Le Comit� confirme �galement que les obligations ci-apr�s sont tout aussi prioritaires :
a)Offrir des soins de sant� g�n�sique, maternelle (pr� et postnatales) et infantile;
b)Vacciner la communaut� contre les principales maladies infectieuses;
c)Prendre des mesures pour pr�venir, traiter et ma�triser les maladies �pid�miques et end�miques;
d)Assurer une �ducation et un acc�s � l'information sur les principaux probl�mes de sant� de la communaut�, y compris des m�thodes visant � les pr�venir et � les ma�triser;
e)Assurer une formation appropri�e au personnel de sant�, notamment sur le droit � la sant� et les droits de l'homme.
45.Pour qu'il n'y ait aucun doute � ce sujet, le Comit� tient � souligner qu'il incombe tout particuli�rement aux �tats parties et aux autres intervenants en mesure d'apporter leur concours de fournir "l'assistance et la coop�ration internationales, notamment sur les plans �conomique et technique" (29), n�cessaires pour permettre aux pays en d�veloppement d'honorer les obligations fondamentales et autres mentionn�es aux paragraphes 43 et 44 ci-dessus.
47. Pour d�terminer quelles actions ou omissions constituent une atteinte au droit � la sant�, il importe d'�tablir chez l'�tat partie qui ne s'acquitte pas des obligations lui incombant au titre de l'article 12, une distinction entre l'incapacit� et le manque de volont�. Ce constat d�coule du paragraphe 1 de l'article 12 qui parle du meilleur �tat de sant� que l'individu puisse atteindre, ainsi que du paragraphe 1 de l'article 2 du Pacte, lequel fait obligation � chaque �tat partie de prendre les mesures n�cessaires "au maximum de ses ressources disponibles". Un �tat d�pourvu de la volont� d'utiliser au maximum les ressources � sa disposition pour donner effet au droit � la sant� manque par cons�quent aux obligations lui incombant en vertu de l'article 12. Si c'est la p�nurie de ressources qui met un �tat dans l'impossibilit� de se conformer aux obligations d�coulant du Pacte, l'�tat a alors la charge de d�montrer qu'il n'a n�glig� aucun effort pour exploiter toutes les ressources � sa disposition en vue de s'acquitter � titre prioritaire des obligations indiqu�es ci-dessus. Il convient toutefois de souligner qu'un �tat partie ne peut absolument dans aucun cas justifier l'inex�cution des obligations fondamentales �nonc�es au paragraphe 43 ci-dessus auxquelles il est impossible de d�roger.
48. Les atteintes au droit � la sant� peuvent �tre le fait d'une action directe, soit de l'�tat soit de diverses entit�s insuffisamment contr�l�es par l'�tat. L'adoption de toute mesure r�trograde incompatible avec les obligations fondamentales relevant du droit � la sant� qui sont indiqu�es au paragraphe 43 ci-dessus constitue une atteinte au droit � la sant�. Les manquements par la voie de la commission d'actes englobent d�s lors : l'abrogation ou la suspension officielle de la l�gislation qui est n�cessaire pour continuer d'exercer le droit � la sant� ou l'adoption de lois ou de politiques manifestement incompatibles avec des obligations juridiques pr�existantes de caract�re interne ou international ayant trait au droit � la sant�.
49. L'�tat peut �galement porter atteinte au droit � la sant� en omettant ou en refusant de prendre des mesures indispensables d�coulant d'obligations juridiques. Parmi les atteintes par omission figurent celles-ci : le fait pour un �tat de ne pas prendre les mesures voulues pour assurer la pleine r�alisation du droit de chacun de jouir du meilleur �tat de sant� physique et mentale possible, le fait de ne pas adopter de politique nationale concernant la s�curit� et la sant� des travailleurs ainsi que les services de la m�decine du travail, et le fait de ne pas assurer l'application des lois pertinentes.
Manquements � l'obligation de respecter
50. L'�tat peut se soustraire � l'obligation de respecter par des actions, des politiques ou bien des lois contraires aux normes �nonc�es � l'article 12 du Pacte et susceptibles de provoquer des atteintes � l'int�grit� physique, une morbidit� inutile et une mortalit� qu'il serait possible de pr�venir. On peut citer � titre d'exemple le d�ni d'acc�s aux �quipements sanitaires et aux divers autres biens et services en rapport avec la sant� dont sont victimes certains individus ou groupes sous l'effet d'une discrimination de jure ou de facto; la r�tention ou la d�formation d�lib�r�e d'informations qui sont cruciales quand il s'agit de prot�ger la sant� ou d'adopter une d�marche th�rapeutique; la suspension de la l�gislation en vigueur ou l'adoption de lois ou de politiques qui font obstacle � l'exercice de l'une quelconque des composantes du droit � la sant�; le fait pour l'�tat de ne pas tenir compte des obligations juridiques qui lui incombent quant au droit � la sant� lors de la conclusion d'accords bilat�raux ou multilat�raux avec d'autres �tats, avec des organisations internationales ou avec d'autres entit�s telles que des soci�t�s multinationales.
Manquements de l'obligation de prot�ger
51. L'�tat peut enfreindre l'obligation de prot�ger quand il s'abstient de prendre toutes les mesures voulues pour prot�ger les personnes relevant de sa juridiction contre des atteintes au droit � la sant� imputables � des tiers. Dans cette cat�gorie de manquements entrent certaines omissions, comme le fait de ne pas r�glementer l'activit� de particuliers, de groupes ou de soci�t�s aux fins de les emp�cher de porter atteinte au droit � la sant� d'autrui; le fait de ne pas prot�ger les consommateurs et les travailleurs contre des pratiques nocives pour la sant�, par exemple de la part des employeurs ou des fabricants de m�dicaments ou de produits alimentaires; le fait de ne pas d�courager la production, la commercialisation et la consommation de tabac, de stup�fiants et d'autres substances nocives; le fait de ne pas prot�ger les femmes contre les violences dirig�es contre elles ou de ne pas poursuivre les auteurs de violences; le fait de ne pas d�courager le maintien en vigueur de certaines pratiques m�dicales ou culturelles traditionnelles qui sont nocives; et le fait de ne pas adopter de lois ou de ne pas assurer l'application de lois destin�es � emp�cher la pollution de l'eau, de l'atmosph�re et des sols par les industries extractives et manufacturi�res.
Manquements � l'obligation de mettre en uvre
52. L'�tat partie manque � l'obligation de mettre le droit � la sant� en uvre quand il s'abstient de prendre toutes les mesures voulues pour garantir la r�alisation de ce droit. Nous citerons � titre d'exemple le fait de ne pas adopter ou de ne pas mettre en uvre une politique nationale de la sant� destin�e � garantir � chacun la r�alisation de ce droit; le fait d'affecter � la sant� un budget insuffisant ou de r�partir � mauvais escient les ressources publiques de telle sorte qu'il sera impossible � certains individus ou certains groupes d'exercer leur droit � la sant�, tout particuli�rement les �l�ments vuln�rables ou marginalis�s de la population; le fait de ne pas contr�ler la r�alisation du droit � la sant� � l'�chelle nationale, comme l'�tat pourrait le faire, par exemple, en d�finissant des indicateurs et des crit�res permettant de v�rifier si le droit � la sant� est exerc�; le fait de s'abstenir de prendre les mesures voulues pour rem�dier � une r�partition in�quitable des �quipements, des biens et des services m�dicaux; le fait de ne pas adopter, dans le domaine de la sant�, une approche qui tienne compte des distinctions de sexe; et le fait de ne pas r�duire les taux de mortalit� infantile et maternelle.
53. Les mesures les mieux adapt�es qu'il soit possible de prendre pour donner effet au droit � la sant� vont n�cessairement �tre tr�s variables d'un pays � l'autre. Chaque �tat est dot� d'une marge d'appr�ciation discr�tionnaire quand il d�cide quelles mesures sont effectivement les mieux adapt�es � sa situation particuli�re. Mais le Pacte impose clairement � chaque �tat le devoir de prendre toutes dispositions n�cessaires pour faire en sorte que chaque individu ait acc�s aux �quipements, aux biens et aux services de sant� et puisse jouir dans les meilleurs d�lais du meilleur �tat de sant� physique et mentale qu'il puisse atteindre. D'o� la n�cessit� d'adopter � l'�chelle nationale une strat�gie visant � assurer � tous l'exercice du droit � la sant�, les objectifs de ladite strat�gie �tant d�finis � partir des principes relatifs aux droits de l'homme, et la n�cessit� en outre de d�finir des politiques ainsi que des indicateurs et des crit�res permettant de mesurer l'exercice du droit � la sant�. Cette strat�gie nationale impose �galement de d�finir les ressources dont l'�tat est dot� pour atteindre les objectifs d�finis ainsi que le mode d'utilisation desdites ressources qui pr�sente le meilleur rapport co�t-efficacit�.
54. L'�laboration et la mise en uvre d'une strat�gie et d'un plan d'action national en mati�re de sant� doivent tout particuli�rement respecter les principes de non-discrimination et de participation populaire. Il faut notamment que le droit des individus et des groupes � participer � la prise de d�cisions susceptibles d'orienter leur d�veloppement fasse partie int�grante de toute politique, de tout programme ou de toute strat�gie ayant pour objet de donner effet aux obligations incombant � l'�tat au titre de l'article 12. Promouvoir la sant� passe n�cessairement par l'association effective de la collectivit� � la d�finition des priorit�s, � la prise de d�cisions, � la planification, � la mise en uvre et � l'�valuation de la strat�gie visant � am�liorer la situation en mati�re de sant�. Il n'est possible de mettre en place de bons services de sant� que si l'�tat s'assure � cette fin de la participation de la population.
55. La strat�gie nationale de la sant� devrait en outre reposer sur les principes de la responsabilit�, de la transparence et de l'ind�pendance de la magistrature, puisqu'une bonne gestion des affaires publiques est indispensable � l'exercice effectif de l'ensemble des droits de l'homme, dont le droit � la sant�. Pour instaurer un climat favorable � l'exercice de ce droit, il faut que les �tats parties prennent des mesures appropri�es pour faire en sorte que le secteur de l'entreprise priv�e tout comme la soci�t� civile prennent conscience du droit � la sant� dans l'exercice de leurs activit�s et de l'importance qu'il convient de lui accorder.
56. Les �tats devraient envisager d'adopter une loi-cadre pour assurer la mise en train de leur strat�gie nationale relative au droit � la sant�. Cette loi-cadre devrait instituer des m�canismes nationaux de contr�le de la mise en uvre de la strat�gie et du plan d'action national en mati�re de sant�. Elle devrait contenir des dispositions sur les objectifs chiffr�s � atteindre et le calendrier d'ex�cution; sur les moyens permettant de respecter les crit�res fix�s sur le plan national; sur la collaboration � instaurer avec la soci�t� civile, y compris les experts des questions de sant�, avec le secteur priv� et avec les organisations internationales; la loi-cadre doit �galement dire o� se situe la responsabilit� institutionnelle de la mise en uvre de la strat�gie nationale et du plan d'action adopt�s et indiquer les proc�dures de recours possibles. Lorsqu'ils surveillent les progr�s accomplis sur la voie de la r�alisation du droit � la sant�, les �tats parties doivent aussi d�terminer quels �l�ments et quelles difficult�s les g�nent dans l'ex�cution de leurs obligations.
Indicateurs et crit�res concernant l'exercice du droit � la sant�
57. Toute strat�gie nationale de la sant� doit d�finir des indicateurs et des crit�res relatifs � l'exercice du droit � la sant�. Les indicateurs doivent �tre con�us pour permettre de suivre � l'�chelle nationale comme � l'�chelle internationale comment l'�tat partie s'acquitte des obligations lui incombant au titre de l'article 12. Les �tats peuvent savoir quels sont les indicateurs les mieux adapt�s, qui devront n�cessairement concerner diff�rents aspects du droit � la sant�, en puisant dans les travaux en cours de l'OMS et de l'UNICEF dans ce domaine. Les indicateurs � retenir imposent de ventiler les donn�es en fonction des motifs de discrimination qui sont proscrits.
58. Une fois qu'ils auront d�fini des indicateurs bien adapt�s, les �tats parties sont invit�s � d�finir en outre � l'�chelle nationale des crit�res li�s � chaque indicateur. Pendant l'examen du rapport p�riodique, le Comit� proc�dera � une sorte d'�tude de port�e avec l'�tat partie. C'est-�-dire que le Comit� et l'�tat partie examineront ensemble les indicateurs et les crit�res nationaux qui vont dire quels objectifs il faudra atteindre au cours de la p�riode faisant l'objet du rapport suivant. Et pendant les cinq ann�es qui suivront, l'�tat partie se servira de ces crit�res nationaux pour mieux contr�ler l'application de l'article 12 telle qu'il l'assure. Puis, lors de l'examen du rapport ult�rieur, l'�tat partie et le Comit� verront si les crit�res ont �t� ou non remplis et pour quelles raisons des difficult�s ont peut-�tre surgi.
Recours et responsabilit�
59. Tout personne ou groupe victime d'une atteinte au droit � la sant� doit avoir acc�s � des recours effectifs, judiciaires ou autres, � l'�chelle nationale et internationale (30). Toutes les victimes d'atteintes � ce droit sont n�cessairement fond�es � recevoir une r�paration ad�quate, sous forme de restitution, indemnisation, satisfaction ou garantie de non-r�p�tition. Sur le plan national, ce sont les commissions des droits de l'homme, les associations de consommateurs, les associations de d�fense des malades ou d'autres institutions de cette nature qu'il faut saisir des atteintes au droit � la sant�.
60. L'int�gration � l'ordre juridique interne d'instruments internationaux consacrant le droit � la sant� peut �largir sensiblement le champ d'application et renforcer l'efficacit� des mesures de r�paration et il faut donc encourager dans tous les cas ladite int�gration (31). Celle-ci donne aux tribunaux la comp�tence voulue pour se prononcer sur les atteintes au droit � la sant�, ou tout au moins sur ses obligations essentielles, en invoquant directement le Pacte.
61. Les �tats parties devraient encourager les magistrats et tous les autres professionnels de la justice � s'int�resser davantage, dans l'exercice de leurs fonctions, aux atteintes au droit � la sant�.
62. Les �tats parties devraient respecter, prot�ger, faciliter et promouvoir le travail des d�fenseurs des droits de l'homme et autres membres de la soci�t� civile afin d'aider les groupes vuln�rables ou marginalis�s � r�aliser leur droit � la sant�.
64. En outre, il y a lieu de continuer � mener une action coordonn�e aux fins de la r�alisation du droit � la sant� pour renforcer l'interaction entre tous les acteurs int�ress�s, y compris les diverses composantes de la soci�t� civile. Conform�ment aux articles 22 et 23 du Pacte, il faut que l'OMS, l'Organisation internationale du Travail, le Programme des Nations Unies pour le d�veloppement, l'UNICEF, le Fonds des Nations Unies pour la population, la Banque mondiale, les banques r�gionales de d�veloppement, le Fonds mon�taire international, l'Organisation mondiale du commerce ainsi que les autres organes comp�tents du syst�me des Nations Unies coop�rent efficacement avec les �tats parties en mettant � profit leurs comp�tences respectives pour faciliter la mise en uvre du droit � la sant� � l'�chelle nationale, sous r�serve que le mandat propre � chaque organisme soit d�ment respect�. En particulier, les institutions financi�res internationales, notamment la Banque mondiale et le Fonds mon�taire international, devraient s'attacher davantage � prot�ger le droit � la sant� dans le cadre de leur politique de pr�t, de leurs accords de cr�dit et de leurs programmes d'ajustement structurel. Quand il examine le rapport des �tats parties et v�rifie si ces pays sont en mesure de s'acquitter des obligations leur incombant en vertu de l'article 12, le Comit� devra recenser les effets de l'assistance apport�e par tous les autres acteurs. L'adoption par les institutions sp�cialis�es, les programmes et les organes des Nations Unies d'une approche s'inspirant de la d�fense des droits de l'homme facilitera consid�rablement la mise en uvre du droit � la sant�. Dans le cadre de l'examen des rapports des �tats parties, le Comit� �tudiera �galement le r�le que jouent les associations professionnelles et autres organisations non gouvernementales du secteur de la sant� pour aider les �tats � s'acquitter des obligations leur incombant en vertu de l'article 12.
65. Le r�le de l'OMS, du Haut-Commissariat des Nations Unies pour les r�fugi�s, du Comit� international de la Croix-Rouge/du Croissant-Rouge et de l'UNICEF ainsi que des organisations non gouvernementales et des associations m�dicales nationales rev�t une importance particuli�re quand il s'agit de fournir des secours en cas de catastrophe et d'apporter une assistance humanitaire dans les situations d'urgence, y compris une assistance aux r�fugi�s et aux personnes d�plac�es dans leur propre pays. Sur le plan international, en mati�re d'aide m�dicale, de r�partition et de gestion des ressources, s'agissant par exemple d'eau potable, de denr�es alimentaires et de fournitures m�dicales, et en mati�re d'aide financi�re, il convient d'accorder la priorit� aux groupes les plus vuln�rables ou aux groupes marginalis�s de la population.
2. Dans la r�solution 1989/11.
3. Les Principes concernant la protection des personnes atteintes de maladie mentale et l'am�lioration des soins de sant� mentale, adopt�s par l'Assembl�e g�n�rale des Nations Unies en 1961 (r�solution 46/119), ainsi que l'Observation g�n�rale No 5 du Comit� concernant les personnes souffrant d'un handicap, s'appliquent � ces cat�gories de personnes; le Programme d'action de la Conf�rence internationale sur la population et le d�veloppement, tenue au Caire en 1994, ainsi que la D�claration et le Programme d'action de la quatri�me Conf�rence mondiale sur les femmes, tenue � Beijing en 1995, contiennent des d�finitions concernant respectivement la sant� g�n�sique et la sant� des femmes.
4. Art. 3 commun des Conventions de Gen�ve de 1949 pour la protection des victimes de guerre; Protocole additionnel I (1977) relatif � la protection des victimes des conflits arm�s internationaux, art. 75 2) a); Protocole additionnel II (1977) relatif � la protection des victimes des conflits arm�s non internationaux, art. 4 a).
5. Voir la liste mod�le OMS des m�dicaments essentiels, version r�vis�e de d�cembre 1999, WHO Drugs Information, vol. 13, No 4, 1999.
6. Sauf indication contraire, toute r�f�rence dans la pr�sente Observation g�n�rale aux installations, biens et services en mati�re de sant� englobe les facteurs fondamentaux d�terminants de la sant� �nonc�s aux paragraphes 11 et 12 a) de la pr�sente Observation g�n�rale.
7. Voir les paragraphes 18 et 19 de la pr�sente Observation g�n�rale.
8. Voir le paragraphe 2 de l'article 19 du Pacte international relatif aux droits civils et politiques. La pr�sente Observation g�n�rale met particuli�rement l'accent sur l'acc�s � l'information en raison de l'importance sp�ciale de cette question en ce qui concerne la sant�.
9. Dans les textes et la pratique concernant le droit � la sant�, il est fait souvent r�f�rence � trois niveaux de soins de sant� : les soins de sant� primaires concernent en g�n�ral les maladies courantes et relativement sans gravit� et sont dispens�s par des professionnels de la sant� et/ou des m�decins g�n�ralistes pratiquant au sein de la communaut� � un co�t relativement faible; les soins de sant� secondaires sont dispens�s dans des centres, habituellement des h�pitaux, et concernent en g�n�ral des maladies mineures ou graves relativement courantes, qui ne peuvent pas �tre trait�es au niveau de la communaut� et qui exigent des professionnels de la sant� et des m�decins ayant re�u une formation sp�cialis�e, du mat�riel sp�cial et parfois une hospitalisation � un co�t relativement �lev�; les soins de sant� tertiaires sont dispens�s dans un nombre de centres relativement restreint, ils concernent en g�n�ral un petit nombre de maladies mineures ou graves exigeant l'intervention de professionnels de la sant� et de m�decins sp�cialis�s et du mat�riel sp�cial et sont souvent relativement co�teux. �tant donn� que les formes de soins de sant� primaires, secondaires et tertiaires se recoupent souvent et sont souvent interd�pendantes, l'emploi de cette typologie ne permet pas toujours de fournir des crit�res distinctifs suffisants pour permettre d'�valuer le niveau de soins de sant� que les �tats parties doivent assurer, et est en cons�quence d'une utilit� limit�e pour ce qui est de l'interpr�tation de l'article 12 du point de vue normatif.
10. Selon l'OMS, la mortinatalit� n'est plus un indicateur d'usage fr�quent; on mesure plut�t le taux de mortalit� infantile et le taux de mortalit� des moins de cinq ans.
11. Les soins "pr�natals" sont les soins existants ou dispens�s avant la naissance; les soins "p�rinatals" concernent une courte p�riode avant et apr�s la naissance (dans les statistiques m�dicales, cette p�riode commence � l'ach�vement de 28 semaines de gestation et est diversement d�finie comme s'achevant entre une et quatre semaines apr�s la naissance); les soins "n�onatals", en revanche, concernent la p�riode couvrant les quatre premi�res semaines apr�s la naissance; les soins "postnatals" sont les soins dispens�s apr�s la naissance. Dans la pr�sente Observation g�n�rale, sont exclusivement employ�s les termes plus g�n�riques de "pr� et postnatals".
12. La sant� g�n�sique recouvre la libert� pour les hommes et les femmes de d�cider s'ils veulent procr�er et quand, le droit d'�tre inform�s sur les m�thodes s�res, efficaces, abordables et acceptables de planification familiale, l'acc�s � la m�thode de leur choix, ainsi que le droit d'avoir acc�s � des services appropri�s de soins de sant�, garantissant, par exemple, aux femmes le bon d�roulement de leur grossesse et de leur accouchement.
13. Le Comit� prend note � cet �gard du principe 1 de la D�claration de Stockholm de 1972, selon lequel : "L'homme a un droit fondamental � la libert�, � l'�galit� et � des conditions de vie satisfaisantes, dans un environnement dont la qualit� lui permette de vivre dans la dignit� et le bien-�tre", ainsi que des faits nouveaux survenus r�cemment dans le domaine du droit international, en particulier de la r�solution 45/94 de l'Assembl�e g�n�rale des Nations Unies sur la n�cessit� d'assurer un environnement salubre pour le bien-�tre de chacun; il note �galement le principe 1 de la D�claration de Rio et les dispositions des instruments r�gionaux relatifs aux droits de l'homme, notamment de l'article 10 du Protocole additionnel � la Convention am�ricaine relative aux droits de l'homme (Protocole de San Salvador).
14. Convention No 155 de l'OIT, art. 4 2).
15. Voir le paragraphe 12 b) et la note 8 ci-dessus.
16. Concernant ces obligations fondamentales, voir les paragraphes 43 et 44 de la pr�sente Observation g�n�rale.
17. Paragraphe 1 de l'article 24 de la Convention relative aux droits de l'enfant.
18. Voir la r�solution WHA47.10, de 1994, de l'Assembl�e mondiale de la sant� intitul�e "Sant� maternelle et infantile et planification familiale : pratiques traditionnelles nocives pour la sant� des femmes et des enfants".
19. Parmi les normes internationales r�centes int�ressant les peuples autochtones, il convient de mentionner la Convention No 169 de l'OIT concernant les peuples indig�nes et tribaux dans les pays ind�pendants (1989); les alin�as c) et d) du paragraphe 1 de l'article 29 et l'article 30 de la Convention relative aux droits de l'enfant (1989); alin�a j) de l'article 8 de la Convention sur la diversit� biologique (1992), recommandant aux �tats de respecter, de pr�server et de maintenir les connaissances; innovations et pratiques des communaut�s autochtones; le programme Action 21 de la Conf�rence des Nations Unies sur l'environnement et le d�veloppement (1992), en particulier le chapitre 26; et le paragraphe 20 de la premi�re partie de la D�claration et du Programme d'action de Vienne (1993), affirmant que les �tats devraient prendre des mesures constructives concert�es pour garantir aux populations autochtones le respect de tous les droits de l'homme en vertu du principe de la non-discrimination. Voir �galement le pr�ambule et l'article 3 de la Convention-cadre des Nations Unies sur les changements climatiques (1992); et l'alin�a e) du paragraphe 2 de l'article 10 de la Convention des Nations Unies sur la lutte contre la d�sertification dans les pays gravement touch�s par la s�cheresse et/ou la d�sertification, en particulier en Afrique (1994). Ces derni�res ann�es, un nombre croissant d'�tats ont modifi� leur constitution et introduit des dispositions l�gislatives reconnaissant les droits sp�cifiques des peuples autochtones.
20. Voir l'Observation g�n�rale No 13, par. 43.
21. Voir l'Observation g�n�rale No 3, par. 9, et l'Observation g�n�rale No 13, par. 44.
22. Voir l'Observation g�n�rale No 3, par. 9, et l'Observation g�n�rale No 13, par. 45.
23. Selon les Observations g�n�rales Nos 12 et 13, l'obligation de mettre en uvre un droit comprend celle d'en faciliter l'exercice et celle de l'assurer. Dans la pr�sente Observation g�n�rale, elle englobe �galement l'obligation de le promouvoir en raison de l'importance primordiale de la promotion de la sant� dans les travaux de l'OMS et d'autres organismes.
24. R�solution 46/119 (1991) de l'Assembl�e g�n�rale.
25. Une telle politique comprend les �l�ments suivants : identification, d�termination, agr�ment et contr�le des mat�riels, �quipements, substances, agents et proc�d�s de travail dangereux; fourniture aux travailleurs d'informations en mati�re de sant� et, le cas �ch�ant, de v�tements et d'�quipements de protection ad�quats; contr�le de l'application des dispositions l�gislatives et r�glementaires au moyen d'inspections appropri�es; d�claration obligatoire des accidents du travail et des maladies professionnelles; ouverture d'enqu�tes sur les accidents et les maladies graves, et �tablissement de statistiques annuelles; protection des travailleurs et de leurs repr�sentants contre toutes mesures disciplinaires cons�cutives � des actions effectu�es par eux � bon droit conform�ment � la politique vis�e; et fourniture de services de sant� au travaillant essentiellement des fonctions de pr�vention. Voir OIT, Convention sur la s�curit� et la sant� des travailleurs, 1981 (No 155), et Convention sur les services de sant� au travail, 1985 (No 161).
26. D�claration d'Alma-Ata, art. II, rapport de la Conf�rence internationale sur les soins de sant� primaires, Alma-Ata, 6-12 septembre 1978, dans : Organisation mondiale de la sant�,"Health for All Series", No 1, OMS, Gen�ve, 1978.
27. Voir le paragraphe 45 de la pr�sente Observation g�n�rale.
28. Rapport de la Conf�rence internationale sur la population et le d�veloppement, Le Caire, 5-13 septembre 1994 (publication des Nations Unies, num�ro de vente F.95.XIII.18), chap. I, r�solution 1, annexe, chap. VII et VIII.
30. Ind�pendamment du point de savoir si les groupes peuvent en tant que tels demander r�paration au titre de droits exerc�s par le groupe, les �tats parties sont li�s � la fois par les aspects collectifs et les aspects individuels de l'article 12. Les droits collectifs occupent une place cruciale dans le domaine de la sant�; toute politique moderne de sant� publique s'appuie en effet tr�s largement sur la pr�vention et la promotion et ce sont des m�thodes qui s'adressent avant tout aux groupes.
31. Voir l'Observation g�n�rale No 2, par. 9.
